Toto sdělení se týká dvou základních problémů, kterými trpí minulé vyhlášky i ta připravovaná a které nutně působí nefunkčnost systému zdravotnictví. Prvním je pokus provozovat přídělový systém v právním prostředí individuálního nároku každého pojištěnce. Druhým je rozdělování peněz stávajícím poskytovatelům k pokrytí jejich nákladů namísto nákupu péče.
V prvním díle seriálu jsme se věnovali pravidlům, podle kterých vznikají úhradové vyhlášky, včetně jejich postupného vývoje v čase směrem k horšímu. Právní věda učí, že pokřivené procesy zpravidla produkují pokřivené výsledky, vcelku bez ohledu na to, kdo je zrovna u moci. Tento díl se bude týkat dvou základních problémů, kterými trpí minulé vyhlášky i ta připravovaná a které nutně působí nefunkčnost systému zdravotnictví. Prvním je pokus provozovat přídělový systém v právním prostředí individuálního nároku každého pojištěnce. Druhým je rozdělování peněz stávajícím poskytovatelům k pokrytí jejich nákladů namísto nákupu péče. V příštím, závěrečném díle se budeme věnovat konkrétním limitacím ve vyhlášce pro rok 2017 v kontextu ústavního práva a možnostem právní obrany.
Proč peníze nejdou za pacientem?
Zdravotní péče je soukromoprávní placená služba, kterou si pacient zadává a poskytovatel zajišťuje. Jak říká občanský zákoník v § 2636, „smlouvou o péči o zdraví se poskytovatel vůči příkazci zavazuje pečovat … o zdraví ošetřovaného, ať již je jím příkazce nebo třetí osoba“. Pacient v roli příkazce si může vybrat z plné škály postupů, léků či pomůcek známých současné medicínské vědě. Státu není nic po tom, jaký bude rozsah takto poptávaných a nabízených služeb, pouze reguluje kvalitu např. požadavky na vzdělání zdravotníků, na registraci léků či na vědeckou ověřenost nabízených metod. Výchozí předpoklad totiž je, že pacient za zvolené služby platí; slovy zákona „příkazce zaplatí poskytovateli odměnu, je‑li to ujednáno; to neplatí, stanoví‑li jiný právní předpis, že se péče o zdraví hradí výlučně z jiných zdrojů“. Ekonomická role státu vstupuje do hry pouze v rozsahu této výjimky pro služby solidárně hrazené, jejichž rozsah stanoví zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.
Oproti obecně chybnému přesvědčení stát není povinen zajistit bezplatnost veškerých zdravotních služeb, ba dokonce ani jejich většiny. Ústavní soud opakovaně judikoval k čl. 31 Listiny, že zákonodárce má pravomoc rozsah péče hrazené a péče nehrazené vymezit. Lze si stejně dobře představit úzký nárok, odpovídající příjmu systému 50 miliard ročně a zahrnující jen velmi základní a neodkladnou péči, jako extrémně široký nárok vyžadující zdanit populaci o 500 miliard. Toto rozhodnutí však nepřísluší ministerstvu, tím méně zdravotním pojišťovnám, ale výhradně Parlamentu. Jak řekl Ústavní soud v Pl. ÚS 35/95 i mnohokrát poté: „Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“
Tu část služeb, které zákonodárce pojištěncům slíbil bezplatně, ovšem musejí zdravotní pojišťovny zajistit vždy, každému, v plném rozsahu. Nestačí pouze alibisticky alokovat rozpočty, ať již na základě úhradové vyhlášky, či individuálních dodatků, případná omezení z nich plynoucí totiž nejsou závazná. Ústavní soud v Pl. ÚS 13/19 při tzv. zrušení úhradové vyhlášky pro 2013 konstatoval: „Realizace práva podle čl. 31 Listiny závisí na objemu finančních prostředků, které jsou prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění vynakládány na zdravotní péči. Tento objem přitom musí reflektovat i případný nárůst nákladů vznikajících v souvislosti s jejím poskytováním, neboť v opačném případě by dřív nebo později vedl k ztížení přístupu pacientů ke zdravotní péči nebo dokonce k jejich ohrožení. (…) Dosažení (objemového limitu z úhradové vyhlášky) se významným způsobem dotýká výše úhrady, na kterou vznikne poskytovatelům (…) nárok vůči zdravotní pojišťovně, nemá však vliv na rozsah, v jakém jsou povinni poskytovat zdravotní péči. Ti totiž ani po jeho dosažení nemohou odmítnout poskytnutí neodkladné péče, a nestanoví‑li zákon jinak, tak v případě pojištěnců, s jejichž zdravotní pojišťovnou mají uzavřenou smlouvu, ani poskytnutí péče jiné.“ Smluvní poskytovatel, pokud nechce otevřeně čelit občanskoprávní či trestní odpovědnosti, nesmí léčit podle limitů, ale musí poskytnout plný objem hrazené péče, přičemž případné vícenáklady může vymáhat po pojišťovně. Ústavní soud v I. ÚS 2785/08 totiž vyslovil názor, že pokud poskytovatel neplýtval, tedy poskytl hrazenou péči „z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců“, potom je „příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán“. Algoritmus je tedy takový, že Parlament vymezí rozsah hrazené péče, pojišťovny tento rozsah plně smluvně zajistí a poskytovatelé poskytnou. Úvahy politiků či manažerů ve smyslu „v roce 2017 umožníme navýšit počet léčených pacientů o X procent“ nebo „v roce 2017 dáme na daný segment péče maximálně Y korun“ jsou v tomto kontextu právním bludem – léčit je třeba všechny pacienty mající nárok a smluvním poskytovatelům je tuto péči třeba plně proplatit. Nástroje „řízené péče“ spočívající v tom, že pojišťovna skrz paušální úhradu přenese problém vícenákladů na poskytovatele a ten si s nárokem pojištěnců „nějak poradí“, jsou v současném právním rámci nepřípustné.
Znamená to, že jsou zdravotní pojišťovny povinny zkrachovat, pokud kromě kontroly plýtvání nejsou oprávněny rozsah péče regulovat? Právní odpověď zní, že ano – pokud je zákonný nárok na hrazenou péči nastaven proklamativně a bez vazby na vybrané prostředky, tento efekt musí logicky nastat. Narůstající deficit by ale měl vést k tomu, aby ministr a poslanci promptně předstupovali před voliče s návrhy, jak rozpočty vyrovnat, tedy co se bude muset ze všezahrnujícího nároku vyloučit a zpoplatnit. Maskovat tento problém skrytými limitacemi v úhradové vyhlášce je protiprávní a neetické, jde o selhání politického řízení.
Vybrané pojistné je tu pro pojištěnce
Účelem úhradového systému není financovat provoz stávající sítě zdravotnických zařízení, ale zajistit pro pojištěnce dostupnost hrazené péče. To není nutně totéž – za poskytování hrazené péče musí být řádně zaplaceno, nikde však není dáno, že zrovna současné struktuře poskytovatelů. Úhradová vyhláška ovlivňuje obchodněprávní vztah, na jehož jedné straně je veřejná instituce hospodařící s veřejnými prostředky (pojišťovna) a na druhé straně jsou soutěžitelé (nemocnice, ordinace). Zdravotní pojišťovna by měla při zajišťování péče pro pojištěnce nakupovat od těch poskytovatelů, kteří při požadované kvalitě a množství nabídnou nejnižší cenu, optimálně cestou pravidelných a transparentních poptávkových řízení. I proto počítá zákon č. 48/1997 Sb. v § 17 odst. 2 s tím, že smlouvu o poskytování a úhradě péče mohou obě strany každoročně bez udání důvodu vypovědět, třeba i za účelem „přesoutěžení“ ceny („rámcová smlouva obsahuje vždy ustanovení, které se týká doby účinnosti, způsobu a důvodu ukončení smlouvy podle odstavce 1 s tím, že smlouvu je možno ukončit vždy k 1. lednu následujícího roku, přičemž výpovědní lhůta musí být nejméně šest měsíců“ – což platí i přesto, že aktuální vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, provádí toto pravidlo zcela špatně).
Zde je dobrým vodítkem i evropské právo. Zdravotní pojišťovny našeho typu jsou patrně veřejnými fondy (srov. rozhodnutí ESD ve věci „AOK Bundesverband“), poskytovatelé bez ohledu na typ vlastnictví jsou soutěžiteli (např. ESD ve věci „Ambulanz Glockner“ či „Asklepion Kliniken“); alokace veřejných prostředků mezi soutěžitele nesmí nikoho bezdůvodně zvýhodnit, resp. být zakázanou veřejnou podporou (srov. ESD ve věci „Altmark Trans“ a na to navazující balíček regulací). Zde se mj. uvádí: „Výše vyrovnávací platby musí být omezena rozsahem nezbytným pro úhradu nákladů vynaložených v souvislosti s plněním závazků veřejné služby, přičemž je třeba zohlednit příslušné příjmy a přiměřený výnos z vlastního kapitálu za plnění těchto závazků. (…) Vyrovnávací platba musí být skutečně využita pro účely provozování služby dotyčného obecného hospodářského zájmu, aniž by byla dotčena schopnost podniku dosáhnout přiměřeného zisku. (…)“. Dále platí, že „ukazatele pro výpočet vyrovnávací platby musejí být stanoveny předem objektivním a transparentním způsobem (…); pokud nebyl podnik pověřený plněním závazků veřejné služby v určitém případě vybrán prostřednictvím procesu zadávání veřejných zakázek, který by umožnil vybrat uchazeče schopného poskytovat předmětné služby s nejnižšími náklady (…), musí být výše vyrovnávací platby určena na základě analýzy nákladů, které by běžný, řádně řízený podnik (…) vynaložil na plnění těchto závazků“.
Právní rámec nevytváří prostor pro to, aby byly v úhradové vyhlášce zohledňovány irelevantní skutečnosti, jako je zadluženost některých poskytovatelů nebo představy jejich zaměstnanců o platech. To je problémem vlastníků či zřizovatelů příslušných poskytovatelů, případně jejich jednání s odbory. Prostředky ze zdravotního pojištění nejsou určeny ani k zajištění vzdělávání či k financování vědy a výzkumu. Úhrada na rozhraní veřejný fond–poskytovatelé by primárně neměla být „stanovována“, ale měla by vznikat cestou nabídky a poptávky. To platí zejména pro ambulantní sektor, kde se nachází velké množství nestátních poskytovatelů, ale i pro tu část nemocničního sektoru, kde dostatek kapacit, dnes nevyužitých jen z úhradových důvodů, umožňuje konkurenci. Poskytovatelé schopní a ochotní zajistit péči levněji by měli v zájmu pojištěnců získat smlouvy s pojišťovnami na úkor těch poskytovatelů, kteří jsou méně efektivní, ať už z vlastního zavinění, či z externích příčin, naopak poskytovatelé v dosud „nevýhodných“ specializacích či regionech by mohli profitovat z růstu cen, neboť pojišťovna je povinna péči zajistit i z hlediska místního. Ale i v těch oblastech péče, kde konkurence neexistuje, typicky u vysoce specializované nemocniční péče, nelze vycházet z pravidla „budou drazí, protože byli i loni drazí“, ale z analýzy nákladů „běžného, řádně řízeného podniku“.
Tomuto efektu stávající podoba úhradové vyhlášky brání. Pokud je návrh úhradové vyhlášky veden úvahami „dosáhnout vládního cíle navýšení platů lékařů“ nebo pokud vychází z principu počítání rozpočtu či limitací úhrad podle náhodně vzniklé historické reference, nic nevypovídající o aktuální efektivitě daného soutěžitele, jde o návrh nesprávný, neefektivní, narušující soutěžní prostředí a z toho důvodu rozporný s Listinou základních práv a svobod garantovaným právem na podnikání i s evropským právem.
Prvoplánová protiústavnost vyhlášky
Bez odstranění těchto dvou zásadních problémů je návrh úhradové vyhlášky právně nepřijatelný, bez ohledu na detailní podobu regulací. Má‑li být paušální úhrada kalkulována podle historie konkrétní nemocnice, tedy nerovně a bez ohledu na skutečné náklady a přiměřený zisk, je vcelku nepodstatné, zda jsou koeficienty růstu nastaveny zrovna na 1,09 × 97 % výkonu, či jinak. Stejně tak, pokud se maximální úhrada za léčiva počítá z nárůstu objemu oproti referenčnímu období, nikoliv ze skutečné potřeby naplnění nároku pojištěnců na hrazené léky, není podstatné, zda je daný nárůst nastaven o deset, či o šedesát procent. V závěrečném díle se však na tyto regulace přesto zaměříme, neboť jsou zajímavé z hlediska ekonomického a politického.
ÚHRADOVÁ VYHLÁŠKA POHLEDEM PRÁVNÍKA – 2. DÍL
Dne 4. 10. byl do připomínkového řízení rozeslán návrh tzv. úhradové vyhlášky pro rok 2017. Zdravotnictví je zvláštním oborem podnikání, kde se vlastník či vedoucí podniku o zisku či ztrátě v příštím roce dozvídá z každoroční vyhlášky vydávané koncem podzimu a z následných jednání se zdravotní pojišťovnou, přičemž výsledek nemůže sebelepším řízením příliš ovlivnit. Zdravotnictví je zároveň resortem, kde se zdaleka největší množství veřejných peněz, příští rok 267 miliard, rozděluje s nejmenším množstvím pravidel, procesních záruk a ochrany proti libovůli. Tento úhradový systém, „vytvořený lékaři pro lékaře“ – těmi na ministerstvu a v parlamentu pro ony v nemocnicích a ordinacích –, je zdrojem permanentních krizí, stávek a protestních akcí. Tento seriál nabízí pohled právníka na to, jak současný systém vznikl, jak budou úhrady nejspíš vypadat příští rok, co to bude znamenat pro pacienty a jaké právní možnosti se nabízejí tomu, komu se systém nelíbí.
K VĚCI
S návrhem tzv. úhradové vyhlášky na rok 2017 nesouhlasí nejen ambulantní specialisté (psali jsme v MT 20/2016, str. B2), ale i jiné lékařské obory a zájmová uskupení. Rada Asociace českých a moravských nemocnic k návrhu vydala následující stanovisko:
Stanovisko Rady AČMN k návrhu úhradové vyhlášky pro rok 2017
Rada Asociace českých a moravských nemocnic na svém jednání 10. 10. 2016 na základě projednání s členskou základnou je nucena konstatovat, že Ministerstvo zdravotnictví v návrhu vyhlášky nevytvořilo podmínky pro vládou ČR schválené 10% navýšení platů a mezd:
Úhradová vyhláška v navrhované podobě nadále prohlubuje velké rozdíly v úhradách nemocnicím za stejnou zdravotní péči.
Velká část regionálních nemocnic v úhradách roku 2017 nezíská slibované zdroje, které by postačovaly na 10% zvýšení platů a mezd. Nemocnice tak již tři roky za sebou neobdrží zdroje na udržení a zlepšení péče o pacienty.
Pouze fakultním a některým velkým krajským nemocnicím úhradová vyhláška v navrhovaném znění může přinést jak zdroje pro zvýšení platů a mezd, tak i prostředky pro provoz a jeho náklady.
Nejvíce ohrožena zůstane následná a dlouhodobá péče, kde je nejvyšší podíl osobních nákladů a která i bez toho je dlouhodobě podfinancována.
Úhradová vyhláška v navrhované podobě neumožňuje řešit pokračující personální krizi v nemocnicích.
JUDr. Ondřej Dostál
Kategorie